LOCATIES

Venlo – Eindhoven – Oisterwijk

OPENINGSTIJDEN

ma-vrij 09:00 – 17:00 UUR

NOODNUMMER

085-0437213

CONTACT

info@oogkliniekzuidnederland.nl

Aanvragen herhaalrecept

Met dit formulier kunt een herhaalrecept aanvragen. Dat gaat uitsluitend voor medicatie die u al eerder via Oogkliniek Zuid-Nederland voorgeschreven heeft gekregen. Indien uw aanvraag juist en compleet is, wordt het recept electronisch naar uw huisapotheek verstuurd, waar u de medicatie kunt ophalen. U krijgt bericht van ons als wij het recept hebben verstuurd.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
dd-mm-jjjj
123450 - vermeld zo mogelijk uw relatienummer. Dit staat rechtsboven in de emails van uw afspraakbevestiging.
naam@mijndomein.nl
Voor welke medicatie wenst u een herhaalrecept?
Vink de medicatie aan waarvoor u een herhaalrecept aanvraagt. Let wel alleen die medicatie die al eerder door de oogarts van Oogkliniek Zuid-Nederland is voorgeschreven kan als herhaling worden verstrekt.
Licht hier u aanvraag zo nodig toe en geef eventuele wensen of vraag aan.
Akkoord
Ik ga ermee akkoord dat de door mij hierboven verstrekte gegevens worden gebruikt om het gevraagde herhaalrecept naar mijn huisapotheek te verzenden.